РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

27 января 2020 года                                                                                        г. Узловая

Узловский городской суд Тульской области в составе:

председательствующего Шатохиной О.Л.,

при секретаре Положенцевой А.Р.,

с участием истца Иконниковой М.Э.,

представителей ответчика ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» по доверенностям Репиной Л.А. и Климова Д.Е.,

прокурора, участвующего в деле, Маториной Е.Л.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-7 по иску Иконниковой Марины Эдуардовны к ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» о компенсации морального вреда,

у с т а н о в и л:

Иконникова М.Э. обратилась в суд с указанным иском, ссылаясь на то, что у ответчика ГУЗ «НГКБ» ей была проведена операция <данные изъяты>. После операции у нее изменился голос, стал тихим и грубым. Не может громко говорить, давится жидкой пищей. Считает, что ей либо в ходе операции, либо в ходе проведения наркоза повредили возвратно-гортанный нерв. В связи с изложенным, испытывает нравственные страдания.

Просит суд:

- взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей в связи с оказанием некачественных медицинских услуг.

В судебном заседании истец Иконникова М.Э. исковые требования поддержала, просила суд их удовлетворить. Пояснила, что операция ей была сделана необоснованно. Показаний для ее проведения не имелось. Фолликулярная опухоль могла у нее сама пройти. Когда она пришла на прием к врачу Климову Д.Е., у нее уже не было тех жалоб, из-за которых она изначально обращалась за медицинской помощью. Но, поскольку ей сказали, что нужна операция, она на нее согласилась, в результате ей повредили голос. Она высказывала жалобы на голос, однако, никакого лечения ей, пока она лежала в больнице, не проводилось. Если бы она знала, что в ГУЗ «НГКБ» операции проводятся без нейромонитора, а также, что операции проводит хирург без специализации в эндокринологии, она бы в данное медицинское учреждение не обратилась.

Представитель ответчика ГУЗ «НГКБ» по доверенности Репина Л.А. в судебном заседании исковые требования не признала, в их удовлетворении просила отказать.

Представитель ответчика ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» по доверенности Климов Д.Е. в судебном заседании исковые требования не признал, просил в их удовлетворении отказать. Пояснил, что проводил операцию Иконниковой М.Э. Истец поясняла, что у нее стеноз трахеи. Это не является препятствием для интубации. Знает об этом исходя из своих познаний и опыта работы. В истории болезни истца есть рентгеновский снимок, и в нем у истца патологии нет. Стеноз трахеи – это функциональное заболевание, сегодня оно есть, а завтра может не быть. Тонус задней стенки трахеи может восстанавливаться. У истца присутствовал операционно-анастезиологический риск, это когда есть какие-то заболевания не в состоянии обострения. После операции осматривал Иконникову М.Э. У нее была осиплость голоса. Осиплость это типичное осложнение при такой операции, о чем пациенту разъясняется устно. Возвратно-гортанный нерв находится в непосредственной близости от щитовидной железы. Во время операции невозможно увидеть, повреждается данный нерв или нет. Травматизация нерва – особенность при <данные изъяты>. В предоперационном эпикризе пациентка информирована о рисках при операции. Поскольку у Иконниковой М.Э. была осиплость голоса, несмотря на то, что считал, что это последствия операции и наркоза, на всякий случай назначил ей мильгамму, витамин «В» и прозерин. Эти лекарственные средства применяют при парезах голосовых складок. Знал, что такие осложнения являются распространенными, поэтому назначил данные лекарства.

Представитель третьего лица Министерства здравоохранения Тульской области в судебное заседание не явился. О месте и времени его проведения извещен надлежащим образом. Уважительных причин неявки не представлено.

Выслушав мнение сторон, заключение прокурора, полагавшей иск не подлежащим удовлетворению, исследовав письменные доказательства по делу, суд приходит к следующему.

В соответствии с п. 1 ст. 4 Закона Российской Федерации от 07 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей" продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.

Согласно п. 2 ст. 4 указанного Закона Российской Федерации при отсутствии в договоре условий о качестве товара (работы, услуги) продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), соответствующий обычно предъявляемым требованиям и пригодный для целей, для которых товар (работа, услуга) такого рода обычно используется.

В силу ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. При этом заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно ч. 1 ст. 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные услуги, в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

В силу ч.ч. 2 и 3 ст. 98 вышеуказанного Закона медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине.

Согласно ч. 1 ст. 1095 Гражданского кодекса РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Как следует из правовой позиции, отраженной в п.34 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в денежных обязательствах, возникших из гражданско-правовых договоров, предусматривающих обязанность должника произвести оплату товаров (работ, услуг) либо уплатить полученные на условиях возврата денежные средства, на просроченную уплатой сумму могут быть начислены проценты на основании статьи 395 ГК РФ.

В соответствии с разъяснением, содержащимся в п. 28 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).

Особенностью распределения бремени доказывания при рассмотрении дел о возмещении вреда здоровью является то, что вина причинителя вреда презюмируется. Истец не обязан доказывать вину ответчика. В то же время указанная презумпция является опровергаемой.

Таким образом, в данном случае законом обязанность по доказыванию факта оказания истцу услуг надлежащего качества и отсутствия вины в причинении вреда здоровью возлагается на ответчика.

При этом истец должна доказать факт повреждения здоровья.

Согласно копии Устава Государственного учреждения здравоохранения «Новомосковская городская клиническая больница» (ГУХ «НГКБ»), учреждение является юридическим лицом, целями создания которого являются оказание медицинских услуг населению. Для достижения указанных целей, Учреждение осуществляет такой вид деятельности, как медицинская.

Суд считает установленным, что ДД.ММ.ГГГГ истцу Иконниковой М.Э. в ГУЗ «НГКБ» была проведена операция <данные изъяты>.

Истец в исковом заявлении указывает, что в результате операции ей был причинен вред здоровью: осип голос, жидкая пища попадает в трахею, часто давится.

Для проверки доводов истца о причинении ей вреда здоровью в связи с некачественным оказанием медицинских услуг, судом были допрошены в качестве свидетелей врачи ГУЗ «НГКБ».

Свидетель ФИО5, врач анестезиолог-реаниматолог, показала, что перед операцией Иконниковой М.Э. врач сказал, что больная готова к операции, сдала все анализы. Иконникова М.Э. сказала, что у нее стеноз трахеи. Перед операцией ей делался рентгеновский снимок трахеи, на котором было видно, что трахея проходима. Механического сужения трахеи не было. Противопоказаний против интубирования не было. Операция проводилась 1 час 50 минут. После операции больная находилась на аппарате искусственной вентиляции легких. Она была передана врачу-реаниматологу ФИО2 для дальнейшего наблюдения. После прихода в сознание была удалена трубка путем сдувания манжеты. При нормальном показателе пульса, нормальном давлении больная была переведена в хирургическое отделение. После операции Иконникова М.Э. жалоб не предъявляла. В дневниках отражается весь статус больного, когда он приходит в сознание, с ним беседует врач. У Иконниковой М.Э. повреждений гортани не было. Противопоказаний для проведения операции не было. Иконниковой М.Э. вводили трубку 7,5 мм. В случае повреждения двух возвратных гортанных нервов человек не может дышать, проводится интубация и вводится трахеостома.

Свидетель ФИО1, врач хирург хирургического отделения ГУЗ «НГКБ», в судебном заседании показал, что Иконникова М.Э. лежала в больнице где-то полгода назад на операции планового характера, являлся ее лечащим врачом. Она была выписана на 5 сутки после операции. У больных, которым сделаны подобные операции на щитовидной железе, всегда бывает охриплость. Все жалобы отражены в дневниках. Задаются вопросы про голос, если критическое состояние это отображается в дневниках. Со стороны больной были жалобы на раневые боли, слабость, после операции была средняя тяжесть состояния. Насчет жалоб на глотание ему неизвестно. Если бы были жалобы на изменения голоса, он бы предложил ей пройти дообследование у других врачей, а также пройти осмотр у врача отоларинголога. В послеоперационном периоде могут образоваться рубцы, которые могут оказать такое влияние. В течение двух суток после операции есть осиплость, это нормальное явление при таких операциях. При выписке дал Иконниковой М.Э. рекомендации перейти на амбулаторное лечение по месту жительства, назначил день, когда снять швы, сделать перевязку раны, а также приложил назначение лекарств врачом-эндокринологом.

Свидетель ФИО2, врач анестезиологического отделения ГУЗ «НГКБ», в судебном заседании показал, что ДД.ММ.ГГГГ в 11:00 Иконникову М.Э. доставили после операции в отделение в состоянии остаточного наркоза, ей проводилась искусственная вентиляция легких. Как только Иконникова М.Э. пришла в себя, и у нее повысился мышечный тонус, ей удалили трубку и продолжили наблюдать за ее состоянием. После подобных операций может быть озноб. Больному может казаться, что ему холодно, хотя, на самом деле, это не так. После наркоза возможно длительное состояние измененного сознания. Жалоб от Иконниковой М.Э. не поступало. В отделении ориентируются на показания приборов, ничего нестандартного при показаниях у нее не было. Если бы имело повреждение при операции, то было бы нарушение дыхания. Теоретически можно повредить трахею при операции. Если бы были патологии трахеи у истца, то были бы проблемы с постановкой трубки. Она бы просто не прошла с первого раза. Если толщина трубки не соответствует просвету трахеи, то трубка не пройдет. При выходе больных из наркоза, задает им вопросы о том, как они видят, просит поднять голову. Иконникова М.Э. уже пришла в себя после наркоза, с голосом у нее ничего необычного не было, если бы было, он бы это заметил. Охрипший голос после подобных операций, это нормальное явление.

Свидетель ФИО3, заведующий ЛОР-отделением ГУЗ «НГКБ», в судебном заседании показала, что Иконникова М.Э. приходила к ней на прием в диагностический центр в апреле 2019 года. Гортань Иконниковой М.Э. не удалось осмотреть, поэтому направила ее на фиброларингоскопию, Иконникова отказалась, так как испугалась данного обследования. При данном обследовании в нос пациента вводится препарат лидокаин и вводится тонкая трубка, чтобы осмотреть гортань. На приеме ИконниковаМ.Э. жаловалась на отдышку, отсутствие голоса, у нее был спазм гортани. В августе 2019 года Иконникова М.Э. обратилась на прием еще раз, поставила ей диагноз парез голосовых связок. Причин пареза голосовых связок много, какая именно послужила причиной данного пареза, не может сказать. На данном осмотре никаких трудностей при осмотре не возникло. Попросила произнести Иконникову М.Э. звук «и» и увидела, что левая голосовая складка неподвижна. Истец сказала что, такой голос стал у нее после проведенной операции. Установить, когда именно произошли такие изменения нельзя. Порекомендовала ей консультацию фониатра.

Также в судебном заседании были заслушаны в качестве специалистов ФИО4, заведующая оториноларингологическим отделением ГУЗ «ТОКБ» и ФИО6, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии ГУЗ «ТОКБ».

Специалист ФИО4 пояснила, что при ознакомлении с медицинской документацией Иконниковой М.Э., не увидела дефектов во время и после операции. Причин пареза гортани много. Причинно-следственную связь установить нельзя, возможно, что повреждение произошло и после операции. Например, неправильное формирование трубки, травмы, воспаления, дефекты интубации. Иконниковой М.Э. рекомендовали консультацию фониатра, она бы дала эффект в первые полгода после операции, но и сейчас консультация и занятия с фониатром могли бы дать результат. Восстановления пареза происходит от шести месяцев до года. Перед любой плановой операцией проводится обследование и при воспалительных явлениях, таких как отек, парез, операция не проводится. При правильной операции парез может быть даже если ничего не было повреждено.

Специалист ФИО6 пояснил, что анестезиолог обязан перед операцией узнать все, что связано с медицинским прошлым пациента: выбор анестезии, для этого он обязан осмотреть полость рта, если его что-то смущает, обязан провести дополнительное обследование. Если Иконникова М.Э. говорила о стенозе трахеи, то нужно было провести бронхоскопию, что является самым распространенным методом исследования. Далее происходит выбор трубки. В медицинской документации не нашел записи, проводилась ли Иконниковой М.Э. бронхоскопия. В литературе описаны случаи повреждения трахеи, но чаще происходят разрывы трахеи, стенозы трахеи. Подобные операции на щитовидной железе это всегда риск для пациента. По статистике риск повреждения нервов при операции выше, чем при интубации. Если, при операции произошло повреждение, то пациент после прихода в себя издает свистящий вдох, ему трудно дышать. При подобных операциях восстановление голоса происходит от трех месяцев до полугода. Сразу после операции осиплость и хрипота голоса это нормальное явление.

Также в судебном заседании по ходатайству истца были допрошены свидетели ФИО7, ФИО8, ФИО9 и ФИО10, которые дали, по своему существу, аналогичные друг другу показания о том, что у Иконниковой М.Э. после операции тиреоидектомия голос изменился, стал тихим и сиплым.

В целях установления качества оказанных истцу медицинских услуг и наличия причинно-следственной связи между проведенной операцией и наступившими последствиями, судом назначена судебная комплексная медицинская экспертиза.

Согласно заключению комиссии экспертов АНО «Судебный эксперт» № от ДД.ММ.ГГГГ, по результатам проведенной экспертизы эксперты приходят к следующему заключению:

По вопросу 1:

Какими заболеваниями (в том числе заболеваниями щитовидной железы) страдала Иконникова М.Э. до проведения ей ДД.ММ.ГГГГ операции <данные изъяты> в ГУЗ «НГКБ»?

Согласно представленной медицинской документации, до проведения ДД.ММ.ГГГГ операции тиреоидэктомии Иконникова М.Э. страдала следующими заболеваниями:

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

По вопросу 2:

Имелись ли показания для проведения Иконниковой М.Э. операции <данные изъяты> с учетом имевшихся на тот момент иных заболеваний в соответствии с медицинскими документами?

Принимая решение о проведении хирургической операции, хирург должен оценить наличие показаний и противопоказаний к ее проведению. <данные изъяты> - это операция на щитовидной железе. Показания к ее проведению определяются по заболеваниям щитовидной железы, а не с учетом иных заболеваний. Иные заболевания учитываются при определении противопоказаний к операции. Хирургическое вмешательство проводится при наличии показаний и отсутствии абсолютных противопоказаний, т.е. в ситуации, когда предполагаемая польза от операции превышает возможный вред от возникновения её осложнений.

Абсолютные противопоказания к проведению <данные изъяты> Иконниковой М.Э. отсутствовали.

Отвечая на вопрос о наличии показаний к операции, нужно отметить два установленных экспертной комиссией факта:

- исходя из результатов гистологического исследования ткани щитовидной железы, удаленной в ходе операции, при котором выявлена опухоль - фолликулярная аденома - показания к операции имелись;

- при этом на этапе предоперационного обследования пациентки, до проведения операции, эти показания не были определены должным образом, в соответствии с общепринятой тактикой ведения больных с заболеваниями щитовидной железы и утвержденными клиническими рекомендациями.

Решение о проведении операции было принято поспешно, достаточные основания для такого решения отсутствовали. Тем не менее, принятое решение в итоге оказалось верным.

Согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается:

1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи;

2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;

3) на основе клинических рекомендаций;

4) с учетом стандартов медицинской помощи.

Таким образом, соблюдение федеральных клинических рекомендаций является строго обязательным для всех медицинских организаций.

Согласно клиническим рекомендациям «Узловой зоб у взрослых», утвержденным Российской ассоциацией эндокринологов в 2016г., рекомендовано определение оптимальной лечебной тактики по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ, ТИАБ) в соответствии с классификацией Bethesda. Данная классификация включает в себя шесть диагностических категорий, каждой из которых соответствует определенная тактика ведения пациента.

У Иконниковой М.Э. по результатам цитологического исследования пунктата (материала, полученного при пункции - ТАБ) из обеих долей щитовидной железы было дано заключение Bethesda II - Benign - доброкачественное образование (вероятность злокачественности - 0-4%). При таком заключении рекомендуется динамическое наблюдение.

Показания к оперативному лечению при таком заключении цитологии представлены закрытым перечнем патологических состояний:

- синдром компрессии трахеи, установленный на основании КТ;

- функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом;

- косметический дефект, снижающий качество жизни.

Однако ни одно из этих состояний у Иконниковой М.Э. до операции установлено не было. Компьютерная томография (КТ) ей не проводилась. Согласно протоколу рентгенографии трахеи от ДД.ММ.ГГГГ: трахея расположена обычно, контуры ее четкие, ровные, ширина просвета не изменена, патологических изменений не выявлено. Явлений тиреотоксикоза у пациентки не было, уровень гормонов щитовидной железы по данным анализа от ДД.ММ.ГГГГ в пределах нормы (ТЗ свободный - 4,5, Т4 свободный - 11,02), ТТГ - 2,04. Косметический дефект, влияющий на качество жизни, также отсутствовал. Из записи врача приемного отделения от ДД.ММ.ГГГГ: «...шея не деформирована». Из протокола консультации врача-хирурга Климова Д.Е. от ДД.ММ.ГГГГ: «Щитовидная железа увеличена до 1 ст.» - т.е. до первой степени по ВОЗ, когда зоб (увеличенная щитовидная железа) при нормальном положении шеи не виден. В других записях из медицинской документации Иконниковой М.Э. указано увеличение щитовидной железы до 2 степени, что само по себе также не является показанием к операции при отсутствии грубой деформации контуров шеи.

По данным УЗИ щитовидной железы от ДД.ММ.ГГГГ, контуры железы ровные, четкие, эхогенность обычная, т.е. оснований для подозрения на рак щитовидной железы нет. Такое подозрение возникает при наличии узлов с неровными, нечеткими контурами, пониженной эхогенности. Размеры узлов не достигают 3 см, что также говорит об отсутствии показаний к операции. Особо нужно отметить тот факт, что больную взяли на операцию с УЗИ, которое было проведено в июне 2017 года, тогда как операция проводилась в марте 2019 г., т.е. давность УЗИ на момент операции составляла более 21 месяца. Клиническими рекомендациями предписано выполнять УЗИ не реже 1 раза в 12 месяцев.

В предоперационном эпикризе показания к операции не отражены. Указан узловой зоб II степени, увеличение щитовидной железы в течение 25 лет, при ТАБ доброкачественный узел. Ничто из перечисленного показанием к операции не является.

В протоколах консультаций хирурга ФИО11 от ДД.ММ.ГГГГ и Климова Д.Е. от ДД.ММ.ГГГГ показания к операции также не указаны, хотя ФИО11 рекомендовано оперативное лечение в плановом порядке (при этом отражены жалобы «на наличие зоба», далее в анамнезе и при описании объективных данных щитовидная железа и результаты ее обследования не упомянуты), а Климовым Д.Е. дано направление на операцию. В протоколе консультации Климова Д.Е. указано: «при ТИАБ фолликулярная опухоль», что не соответствует действительности. При обнаружении фолликулярной опухоли в заключении по результатам цитологической диагностики указывается категория Bethesda IV, после чего прямо так и пишется: «фолликулярная опухоль (неоплазия)», а по пациентке Иконниковой М.Э. было дано заключение Bethesda II - доброкачественный узел. В протоколе консультации врача-эндокринолога ФИО12 от ДД.ММ.ГГГГ из жалоб пациентки указана только слабость; анамнез заболевания (не указано, какого) с 1996 года, щитовидная железа не увеличена; назначена консультация хирурга для оперативного лечения.

Из всех медицинских документов на имя Иконниковой М.Э. только в медицинской карте амбулаторного больного № имеются сведения, которые могли быть расценены врачами как косвенные признаки синдрома компрессии (сдавления) органов увеличенной щитовидной железой. Так, в записи оториноларинголога от ДД.ММ.ГГГГ отмечены жалобы на чувство кома в горле, ощущение удушья, а в записи эндокринолога от ДД.ММ.ГГГГ - боли в области шеи, чувство кома в горле. Однако в записях хирургов эти симптомы не упомянуты. Подобная симптоматика встречается не только при патологии щитовидной железы, но и при других заболеваниях, в частности, при фарингоневрозе (т.н. globus hystericus), что вполне вероятно в данном случае, поскольку жалобы, согласно записи эндокринолога от ДД.ММ.ГГГГ, появились после стрессовой ситуации. В протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ сдавление органов шеи узлами щитовидной железы не описано, размеры обнаруженных хирургом узлов возможность такого сдавления исключают, загрудинный зоб и узлы в области перешейка не выявлены, из чего следует, что ощущения кома в горле и нехватки воздуха у Иконниковой М.Э. не были связаны с заболеванием щитовидной железы.

Тем не менее, несмотря на то, что по данным обследования у больной не было показаний к операции, само обследование было неполным (не проведено повторное УЗИ щитовидной железы), а интерпретация его результатов - ошибочной, операция оказалась оправданной, что однозначно следует из результатов гистологического исследования удаленной ткани щитовидной железы (протокол № от ДД.ММ.ГГГГ). В действительности у Иконниковой М.Э. в левой доле щитовидной железы имелся не доброкачественный узел, а фолликулярная опухоль (неоплазия). Вероятность злокачественности при обнаружении данной опухоли составляет не менее 30%, не считая возможности малигнизации (перехода доброкачественной опухоли в злокачественную).

Таким образом, ретроспективным анализом материалов гражданского дела установлено, что показания к оперативному вмешательству имелись и заключались в необходимости удаления опухоли, которая с существенной долей вероятности могла в дальнейшем привести к возникновению рака щитовидной железы.

Комиссия экспертов подчеркивает, что никакого противоречия в выводе по данному вопросу нет. Ни одна современная медицинская технология и основанная на ней диагностическая и лечебная тактика не является совершенной и не дает 100% положительных результатов и каких- либо гарантий. Цитологическое исследование не обеспечивает достоверный результат во всех случаях его применения. В данной ситуации результат цитологии указывал на доброкачественный узел с вероятностью развития рака не более 4%, когда операция не требуется, тогда как в действительности у больной имелась опухоль с вероятностью развития рака не менее 30%, которую оперировать и удалять нужно. Как известно из теории ошибок, правильное решение задачи гарантирует не отсутствие ошибок, а только четное из число (возможно, ноль). В данном случае ошибка, которая была допущена на этапе диагностики заболевания, была компенсирована другой ошибкой, допущенной при оценке диагностических данных. Операция была показана.

По вопросу3:

Правильно ли Иконниковой М.Э. оказана медицинская услуга - проведена операция <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «НГКБ»?

Прежде всего, необходимо отметить, что целесообразность проведения операции <данные изъяты> в учреждении Ответчика вызывает определенные сомнения. Операции на щитовидной железе являются технически сложными и сопряжены с риском развития серьезных осложнений, в том числе таких, какие развились у Иконниковой М.Э. В настоящее время в РФ существуют федеральные медицинские центры, где операции на щитовидной железе, в том числе <данные изъяты> выполняются хирургами, имеющими большой опыт проведения подобных операций и специализирующимися на хирургии щитовидной железы, с применением современных высокотехнологичных методик, в частности, интраоперационного нейромониторинга, при котором значительно снижается риск повреждения гортанных нервов.

    Так, на официальном интернет-сайте ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России по ссылке: https://www.endocrincentr.ru/departments/institut-klinicheskoy-endokrinologii/otdel-hirurgii указано: «Все операции на щитовидной железе проводятся с применением нейромониторного контроля возвратного гортанного нерва и ультразвукового скальпеля, что позволяет снизить количество осложнений».

На официальном сайте ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации» по ссылке http://region.ckbga.ru/hir/jelez.html в разделе «Безопасность операции» представлена информация: «Наиболее частым и самым серьезным осложнением оперативного вмешательства на щитовидной железе является повреждение возвратного нерва, обеспечивающего подвижность голосовых складок, приводящее в результате к осиплости, либо к потере голоса. С целью профилактики данного серьезного осложнения во время операции всем пациентам осуществляется специальный контроль - «нейромониторинг» с помощью специальной системы NIM-Response® 3.0, которая позволяет защитить не только возвратный гортанный нерв, но и другие нервы, повреждение которых возможно во время операции. Благодаря последним разработкам, системы нейромониторинга обладают высокой чувствительностью и заранее предупреждают о приближении к нерву, постоянно контролируют состояние блуждающего нерва и дают информацию в режиме реального времени».

Вместе с тем, проведение операций данного вида в медицинских организациях, не имеющих оборудования для нейромониторинга (в больнице Ответчика нейромонитора нет - л. д. 190), законодательными актами РФ не запрещено. Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №922н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» требование о наличии оборудования для проведения нейромониторинга гортанных нервов в организации, оказывающей помощь по профилю «Хирургия», не установлено. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 8 октября 2015 г.. №707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки» особые требования к хирургам, выполняющим операции на щитовидной железе, также не установлены. Такие операции выполняются хирургами общего профиля, имеющими сертификат специалиста по специальности «Хирургия». Специализации «хирург-эндокринолог», «эндокринная хирургия» и т.п. официально не существуют и находятся на уровне клинической практики в отдельных медицинских организациях. Однако даже в США, где тенденция к узкой специализации врачей выражена сильнее, чем в других странах, на долю хирургов, выполняющих менее двадцати операций на щитовидной железе в год, приходится примерно 75% всех операций на щитовидной железе [16, с. 5]. В этой связи у комиссии экспертов не имеется достаточных оснований признать сам факт проведения операции Иконниковой М.Э. в учреждении Ответчика дефектом оказания медицинской помощи. В любом случае пациентку следовало информировать о возможности проведения данной операции в медицинской организации, располагающей современным оборудованием и более опытным медицинским персоналом. Операция выполнялась в плановом порядке, т.е. имелось достаточное количество времени для выбора наиболее подходящего стационара для ее проведения.

Объем операции был определен правильно. В протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ указано, что правая доля щитовидной железы представлена узлами, т.е. хирург обнаружил полное замещение узлами ткани правой доли щитовидной железы, что является показанием к удалению доли. В левой доле выявлен плотный белесоватый узел, т.е. образование, подозрительное на рак щитовидной железы, что также является показанием к удалению доли. Таким образом, во время операции были правильно определены показания к удалению обеих долей щитовидной железы, т.е. тиреоидэктомии. В такой ситуации хирург был обязан избрать наиболее радикальную операцию, что он и сделал. Интраоперационное гистологическое исследование не дает возможности отличить фолликулярную опухоль щитовидной железы и высокодифференцированный рак (потому что при таких исследованиях, проводимых прямо во время операции, исследуются замороженные срезы ткани, информативность которых для этого недостаточна), поэтому тактика оперирующего хирурга во время операции в части выбора ее объема была полностью оправдана. Саму технику проведения операции по медицинским документам оценить невозможно. Такая оценка может быть дана только по видеозаписи операции, ведение которой в настоящее время в больницах РФ не является обязательным.

В медицинской карте стационарного больного № не имеется надлежащим образом оформленного информированного добровольного согласия пациентки Иконниковой М.Э. на операцию <данные изъяты>

Согласно ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником, либо формируется в форме электронного документа.

В медицинской карте стационарного больного № имеются согласия Иконниковой М.Э. на ряд медицинских вмешательств, но согласия на <данные изъяты> среди них нет. Имеется подпись в предоперационном эпикризе в строке «подпись больного о согласии на операцию и наркоз». Вся информация о характере медицинского вмешательства, под которой стоит данная подпись, представлена текстом такого содержания: «Предполагается под ЭТ обезболиванием традиционная открытая <данные изъяты>». Больной, не имеющий медицинского образования, не знает ни что такое ЭТ (данная аббревиатура используется для обозначения эндотрахеального наркоза), ни что такое <данные изъяты>. Принцип информированности согласия пациента на операцию требует, чтобы больной понял, что именно с ним будут делать, с какой целью и какие конкретно последствия это может повлечь. Исходя из того, как оформлен предоперационный эпикриз, и учитывая отсутствие иного документа, в котором было бы выражено согласие Иконниковой М.Э. на операцию <данные изъяты>, у комиссии экспертов имеются неустранимые сомнения в том, что пациентка была надлежащим образом предупреждена о характере операции, связанных с ней рисках, возможных осложнениях и их последствиях. Кроме того, непонятно, почему в предоперационном эпикризе указана именно <данные изъяты>. Хотя в конечном счете именно этот объем операции оказался необходимым, при операциях данного вида объем окончательно определяется интраоперационно, т.е. в ходе операции, потому что картина, которую хирург обнаружит во время ее проведения, может отличаться от той, которая имелась по данным УЗИ и цитологического исследования до операции. В данном случае до операции ничто не указывало на наличие показаний к <данные изъяты> (как и на необходимость операции вообще). Более вероятным выглядело проведение гемитиреоидэктомии (удаление одной доли щитовидной железы) или субтотальной резекции, т.е. частичного удаления ее ткани. Почему хирурги заранее планировали именно <данные изъяты> - непонятно. Равно как не имеется приемлемого объяснения тому, что в предоперационном эпикризе сказано, что больной информирован о возможных осложнениях при лапароскопической операции. Лапароскопия - это операция на органах брюшной полости. К заболеваниям и операции у Иконниковой М.Э. она не имеет никакого отношения.

Таким образом, медицинская услуга в виде проведения операции <данные изъяты> Иконниковой М.Э. ДД.ММ.ГГГГ была оказана правильно, однако, судя по всему, пациентка не была должным образом информирована об особенностях данной операции и связанном с ней риске осложнений, а также о возможности проведения данной операции в специализированном хирургическом центре.

По вопросу 4:

Правильно ли были определены и проводились наркоз (интубация трахеи армированной эндотрахеальной трубкой с манжетой низкого давления) и послеоперационное лечение Иконниковой М.Э.?

Метод анестезиологического пособия был выбран правильно.

        Признаков неправильного проведения интубации трахеи и/или иных этапов наркоза комиссия экспертов не обнаружила.

        Установить причину развития экспираторного стеноза трахеи у Иконниковой М.Э. по представленным документам не представилось возможным, однако для операций на щитовидной железе такие осложнения не характерны, а в случае травмирования трахеи интубационной трубкой развился бы рубцовый, а не экспираторный, стеноз.

В части послеоперационного наблюдения необходимо отметить, что ДД.ММ.ГГГГ пациентка не осматривалась врачом. В судебном заседании лечащий врач ФИО1 показал, что «если состояние больного удовлетворительное, то осмотр происходит не каждый день» (л. д. 123). Комиссия экспертов данное утверждение оценивает критически. Согласно п. 7 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 02.12.2014 №796н: «специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в следующих условиях:

    в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

    стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение)».

Таким образом, основной целью помещения пациента в стационар является обеспечение постоянного медицинского наблюдения, в том числе регулярных врачебных осмотров, а не просто пребывание в помещениях больницы. Осмотр врача, тем более после операции, должен проводиться ежедневно. В будни пациентов осматривает лечащий врач, в выходные и праздничные дни - дежурный врач.

Ни в одной записи (дневнике) лечащего врача нет данных о голосе пациентки, хотя отмечен ряд жалоб, что само по себе давало возможность оценить голос, ведь больной предъявляет жалобы голосом. Таким образом, в медицинской документации имеются косвенные свидетельства того, что после операции медицинский персонал не уделил достаточного внимания изменениям голоса у пациентки, что не позволило обнаружить возникшее осложнение в раннем послеоперационном периоде. На степень тяжести осложнения в виде пареза левой голосовой складки данное упущение кардинально повлиять не могло, но лечение могло быть начато раньше.

По вопросу 5:

Имеются ли у Иконниковой М.Э. осложнения после проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции и примененной анестезии? Если имеются, то какие?

У Иконниковой М.Э. имеются осложнения после проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции в виде пареза левой голосовой складки, что было неоднократно подтверждено осмотрами ЛОР-врачей. Нужно отметить, что имеется односторонний (слева) парез голосовой складки, а не двусторонний паралич гортани. В случае двустороннего паралича у больной еще до выписки из больницы развилась бы асфиксия (удушье), что потребовало бы наложения трахеостомы, и полностью пропал бы голос. Кроме того, в осмотрах ЛОР-врачей отмечено, что правая голосовая складка подвижна, а неподвижна только левая.

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

    операции на органах шеи (щитовидной железе, сонной артерии, шейном отделе позвоночника) - в 21,6% случаев;

    травма гортани - 20%,

    инфекционные заболевания (грипп, дифтерия и др.) - 7%;

    патология средостения (аневризма дуги аорты, рак легкого) - 3%

    идиопатические парезы составляют 4% [12, с. 6].

Таким образом, в данном случае имеются достаточные основания утверждать, что парез левой голосовой складки у Иконниковой М.Э. является следствием повреждения левого возвратного гортанного нерва во время проведения операции <данные изъяты>

Осложнений проведенной анестезии, в том числе интубации трахеи, комиссия экспертов не выявила.

По вопросу 6:

Причинен ли вред здоровью Иконниковой М.Э. вследствие проведенной ей ДД.ММ.ГГГГ в ГУЗ «НГКБ» операции тиреоидэктомии? Если причинен, то какова тяжесть вреда здоровью?

Согласно п.24, 25 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 №194н, а также в соответствии с методическими рекомендациями «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утвержденными Главным внештатным специалистом по судебно- медицинской экспертизе Минздрава России А.В. Ковалевым, при отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

В данном случае возникшее осложнение в виде пареза левой голосовой складки не состоит в прямой причинно-следственной связи с недостатками оказания медицинской помощи. Сам факт развития осложнения не говорит о том, что действия хирурга во время операции были неправильными, равно как и достижение необходимого результата (удаление опасной опухоли) не означает, что на этапе предоперационной диагностики все было сделано правильно, как показано выше. Повреждение возвратного гортанного нерва является типичным и широко распространенным осложнением операций данного вида. Возможность развития данного осложнения предопределена особенностями нормальной анатомии человека и несовершенством существующих на сегодняшний день медицинских технологий. Применение нейромониторинга и других методик контроля целостности гортанных нервов способно снизить риск их повреждения, но неспособно полностью устранить этот риск. Ни одна методика не дает полной, стопроцентной гарантии, что данный нерв не будет поврежден во время операции.

Вместе с тем, предполагаемая польза удаления опухоли, потенциально способной переродиться в рак, превосходит возможный вред от данного осложнения. Односторонний парез голосовой складки в большинстве случаев обратим, и голос у пациентов со временем постепенно восстанавливается (спустя 6 месяцев и более от момента операции), в то время как рак - это злокачественная опухоль, и ее последствия могут быть фатальными, вплоть до летального исхода.

Следует также отметить, что повреждение возвратного гортанного нерва произошло с левой стороны, т.е. там, где хирург обнаружил плотный белесоватый узел, подозрительный на раковую опухоль. Во время операции отличить фолликулярную аденому от рака невооруженным глазом нельзя, это не всегда возможно даже под микроскопом, как отмечено выше. При неустранимом подозрении на злокачественный онкопроцесс операция должна быть как можно более радикальной, т.е. необходимо удалить больше ткани, чем при доброкачественном процессе. Расширение объема операции оправдано в целях недопущения рецидива и метастазирования опухоли, если она в итоге окажется раковой. Таким образом, расширяя объем операции при подозрении на рак, хирург действует с позиции обоснованного медицинского риска, и повышение вероятности травматизации гортанных нервов в таком случае оправдано.

Кроме того, возвратный гортанный нерв, как правило, повреждается «тупым» путем при тракции (тяге). Вероятность повреждения тем меньше, чем чаще хирург использует «острый» путь, т.е. рассекает ткани скальпелем и ножницами. Однако в таком случае повышается риск куда более опасных осложнений, прежде всего - ранения крупных кровеносных сосудов, в связи с чем полностью исключить приемы тракции, а с ними и риск повреждения нервов, даже в условиях нейромониторинга, при проведении операции на щитовидной железе невозможно.

Достаточных оснований считать возникшее осложнение прямым следствием дефекта (недостатка) оказания медицинской помощи комиссия экспертов не находит. Применение методики операции без визуализации и контроля целостности гортанных нервов законодательством РФ в настоящее время не запрещено. Осложнение находится в прямой причинной связи с проведенной операцией, а не с нарушениями в методике и/или технике ее проведения, каковые при проведении экспертизы не выявлены. В этой связи возникшее осложнение как вред здоровью не расценивается, и степень его тяжести определению не подлежит.

Оснований не доверять указанному заключению комиссии экспертов у суда не имеется, поскольку эксперты, проводившие исследование, имеют соответствующее образование, стаж экспертной работы, обладают необходимыми навыками. Их компетентность и незаинтересованность сомнений у суда не вызывает. Выводы заключения обоснованы, содержат ответы на поставленные вопросы. Эксперты в установленном законом порядке предупреждены об уголовной ответственности, а потому суд признает это заключение допустимым и достоверным доказательством по делу.

В судебном заседании был допрошен эксперт ФИО13, который подтвердил свое заключение, и показал, что по имеющимся документам установил, что у Иконниковой М.Э. имеется экспираторный стеноз трахеи. Причину его из медицинских документов установить невозможно. Он может образоваться вследствие вирусных и простудных заболеваний. Стеноз – это сужение просвета трахеи. Если бы имели место повреждения после операции или интубации, то стеноз носил бы характер рубцового, чего у Иконниковой М.Э. не наблюдается. Клинические рекомендации, в соответствии с которыми организуется и оказывается медицинская помощь, можно найти на сайте Российской ассоциации эндокринологов. Там размещены старые рекомендации, которые действуют до принятия новых. Старые рекомендации никто не утверждал.

Считает, что период до выписки пациента из стационара – это ранний послеоперационный период. О нем он вел речь в заключении, когда писал в ответе на четвертый вопрос, что лечение пареза могло быть начато раньше. Действительно, в медицинских документах Иконниковой М.Э. есть информация о назначении ей мильгаммы, витамина «В» и прозерина в раннем послеоперационном периоде. Данные лекарственные средства применяются при лечении парезов голосовых складок. Но в медицинской документации нет указаний на диагноз: парез левой голосовой складки, нет консультации ЛОРа.

Вред здоровью пациента может быть причинен в связи с нарушениями при проведении операции. Он никаких нарушений в проведении операции не увидел, поэтому пришел к выводу об отсутствии вреда здоровью истца. Чем плотнее фолликулярная опухоль, которую обнаружил хирург при проведении операции, и чем светлее ее цвет, тем больше подозрений на рак. Таким образом, хирург в полном соответствии с необходимой тактикой провел операцию. Он понимал, что возможно повреждение возвратных нервов, но предполагаемая польза от удаления опухоли превосходит вред от возможного осложнения. Фолликулярная опухоль не может пройти сама. Она может только переродиться.

Таким образом, в ходе рассмотрения дела не установлено обстоятельств, послуживших основанием обращения истца Иконниковой М.Э. в суд. А именно, не установлен факт оказания медицинских услуг ненадлежащего качества.

Суд считает установленным, что непосредствено медицинская помощь была оказана истцу качественно, в соответствии с методиками и тактикой. Имеющиеся недостатки в оформлении медицинских документов никак не влияют на качество оказанной услуги и не влекут причинение вреда здоровью истца.

Суд находит несостоятельной ссылку истца о недоведении до нее информации об отсутствии в ГУЗ «НГКБ» нейромонитора как на некачественное оказание услуг, поскольку, истец, являясь лицом дееспособным и отвечающим за свои действия, могла сама задать вопрос о наличии нейромонитора в ГУЗ «НГКБ» и выбрать медицинское учреждение по своему усмотрению.

В силу ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пациент имеет право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Таким образом, у истца не имелось препятствий в выяснении специализации хирурга, к которому она сама пришла на прием, а также, в выборе врача и медицинского учреждения.

    Из заключения экспертов следует, что имеются два медицинских учреждения, оборудованных нейромониторами: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России и ФБУ «Центральная клиническая больница гражданской авиации».

    Истец, которая работает медицинской сестрой в медицинском учреждении в <адрес>, имела возможность навести справки и о других подобных организациях.

При этом суд учитывает, что, как следует из заключения экспертов, проведение операций данного вида в медицинских организациях, не имеющих оборудования для нейромониторинга, законодательными актами РФ не запрещено, а специализации «хирург-эндокринолог», «эндокринная хирургия» и т.п. официально не существуют. При этом, проведение операции с использованием нейромонитора не гарантирует от повреждения возвратного гортанного нерва.

При таком положении суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении требований истца о компенсации морального вреда вследствие некачественного оказания медицинских услуг.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

р е ш и л:

в удовлетворении исковых требований Иконниковой Марины Эдуардовны к ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» о компенсации морального вреда полностью отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда путем подачи апелляционной жалобы в Узловский городской суд Тульской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий                            О.Л. Шатохина