_________________________________

                                           (Начальнику Управления Судебного департамента в Тульской области/Председателю районного,межрайонного,городского суда

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                          ________________________________

                                           (фамилия и инициалы, должность

                                               лица, сдавшего подарок)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о намерении выкупить подарок

Прошу рассмотреть возможность выкупа мной подарка(ов),  полученного(ых)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________   (наименование протокольного мероприятия, служебной командировки, другого официального мероприятия, место и дата проведения)

и переданного(ых) на хранение "__" ________ 20__ г. по акту приема-передачи № _______.

___________________________________            "__" ___________ 20__ г.

  (подпись, расшифровка подписи)